SIBO este o afectiune gastrointestinala mai putin cunoscuta si investigata în Romania, cu o prevalenta foarte mare în randul pacientilor cu patologii digestive si extra-digestive.
Creșterea bacteriană intestinală subțire (SIBO) este prezența excesului de bacterii colonice în intestinul subțire. Spre deosebire de intestinul gros, concentrația bacteriilor din intestinul subțire depășește rar 1000 de organisme/ml. Secreția de acid gastric și motilitatea intestinală limitează creșterea excesivă a bacteriilor în intestinul subțire. Atunci când aceste mecanisme de protecție împotriva creșterii bacteriene excesive eșuează, se poate manifesta o creștere excesivă a bacteriilor intestinale subțiri (SIBO). Această activitate trece în revistă evaluarea și managementul SIBO și explică rolul echipei interprofesionale în îmbunătățirea îngrijirii pacienților cu această afecțiune.
INTRODUCERE
Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) este prezența excesului de bacterii colonice în intestinul subțire. Aceste organisme în exces au ca rezultat simptome intestinale multiple, cum ar fi dureri abdominale, balonare, diaree și, rar, malabsorbție. Intestinul subțire proximal conține de obicei relativ puține bacterii din cauza prezenței acidului gastric și a efectelor peristaltismului. Lactobacilii, enterococii, anaerobii facultativi și anaerobii gram-pozitivi sunt predominant organisme din intestinul subțire. Concentrația de organisme depășește rar zece organisme/ml în jejun. Bacteroidii, Lactobacillus, Clostridium și bifidobacteriile, organisme predominante în colon, sunt rar observate în intestinul subțire proximal. Microbiomul ileon terminal este intermediar între intestinul subțire proximal (flora aerobă) și colon (dens anaerobă); în absența unui ileon terminal valvular ileocecal, microbiomul este similar cu colonul cu zece organisme/ml. Atunci când mecanismele de protecție (peristalsis, acid stomacal) împotriva creșterii bacteriene excesive eșuează, se poate manifesta o creștere excesivă a bacteriilor intestinale subțiri (SIBO).
Datorită progreselor recente în medicină și a creșterii gradului de conștientizare și înțelegere, SIBO este considerat de majoritatea clinicienilor un diagnostic diferențial la pacienții cu plângeri gastrointestinale nespecifice, DAR din pacate in Romania este mai putin cunoscut,
ETIOLOGIE
Etiologia excesului cresterii bateriilor in intestinul subtire este complexă. Poate fi de la motilitate, anatomică, imunitară, hipoclorhidrie gastrică și tulburări metabolice și alte tulburări sistemice.
Mecanismele importante de apărare ale gazdei împotriva creșterii bacteriene excesive în intestinul subțire sunt acidul gastric și bila, peristaltismul, enzimele digestive proteolitice, valva ileocecală intactă și IgA secretorie. Când aceste bariere de protecție eșuează, apare SIBO.Acizii gastrici și bila distrug și împiedică trecerea bacteriilor prin intestine după ingerarea alimentelor. Deci, SIBO este asociat cu aclorhidria. De asemenea, enzimele proteolitice digeră și degradează bacteriile din intestine. Deci, insuficiența pancreatică cronică este asociată cu SIBO. Complecșii motorii migratori sunt responsabili de peristaltismul și curățarea intestinului subțire și previn translocarea retrogradă a bacteriilor. SIBO este asociat cu tulburări ale motilității gastro-intestinale anormale, cum ar fi sindromul colonului iritabil, consumul de narcotice, enteropatia postradiere, hipotiroidismul, diabetul zaharat. , și sclerodermie.
O valvă ileocecală intactă și motilitatea antegradă a ileonului împiedică translocarea retrogradă a bacteriilor colonice. Anomaliile anatomice duc la staza intestine, care le pot predispune la SIBO. Astfel de tulburări anatomice pot include diverticuloza intestinală subțire, stricturi intestinale, aderențe postoperatorii, bypass-uri gastrice cu anse intestinale oarbe și rezecție ileocecală. În sfârșit, abundența de imunoglobulină secretorie a tractului gastrointestinal IgA previne proliferarea bacteriilor și menține imunitatea intestinală. Tulburările de imunodeficiență, cum ar fi sindromul imunodeficienței dobândite, imunodeficiența variabilă combinată și deficitul de IgA, sunt asociate cu un risc crescut de SIBO.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența reală a creșterii excesive a bacteriilor din intestinul subțire este foarte necunoscută. Sindromul intestinului iritabil, tulburările de motilitate intestinală și pancreatita cronică sunt cea mai predominantă cauză a SIBO și reprezintă 80-90% din cazuri. SIBO este mai răspândită la populația feminină și la persoanele în vârstă. Incidența SIBO crește odată cu vârsta, secundar hipoclorhidriei și dismotilității intestinale. În multe cazuri, pot fi identificate mai multe cauze pentru SIBO.
FIZIOPATOLOGIE
În SIBO este identificat un număr anormal de mare de bacterii. Bacteriile supraabundente din intestinul subțire nu se corelează întotdeauna cu activitatea bolii. Manifestările clinice apar numai atunci când este prezentă inflamația de la tulpinile invazive de bacterii. Tulpinile invazive de bacterii pot produce enzime sau endotoxine, care dăunează stratului de celule epiteliale, ducând la simptome. Cele mai frecvente specii identificate în SIBO sunt Escherichia coli, Aeromonas și Klebsiella specii. Excesul de bacterii poate afecta chiar și motilitatea intestinului.
În SIBO, aspectul endoscopic și histopatologic al mucoasei este de obicei sănătos. Modificările endoscopice nespecifice pot include edem mucoasei, pierderea vascularizației, eritem negru sau rar ulcerații. Descoperirile histopatologice nespecifice pot include tocirea vilozităților, criptită, limfocitoză intraepitelială și eozinofilie.
Descoperirile endoscopice și examenul histopatologic al intestinului subțire și mucoasei colonului sunt normale în majoritatea cazurilor. Constatările endoscopice nespecifice includ edem mucoasei, eritem, friabilitate ușoară de la modele vasculare anormale și rareori ulcerații. Tocirea vilozității, atrofie, creșterea limfocitelor intraepiteliale, și eozinofilia sunt constatări nespecifice ale examenului histologic.
Digestia necorespunzătoare și malabsorbția duc la simptome de obstrucție a intestinului subțire. Malabsorbția grăsimilor din deconjugarea bacteriană a bilei poate duce la pierderea în greutate, diaree și vitamina A, D și amp; Deficiențe K. Malabsorbția carbohidraților provoacă distensie abdominală (de la hidrogen, dioxid de carbon și metan), flatulenta în exces și scaun acid. Scăderea absorbției mucoasei poate provoca malabsorbția proteinelor. În general, SIBO este asociat cu niveluri normale sau crescute de acid folic, dar cu niveluri scăzute de B12. Deficitul de vitamina B12 apare din leziunile mucoasei ileale la locurile de legare a cobalaminei. Deficiențele de vitamine B1 și B3 apar din cauza suprautilizarii bacteriene.
MANIFESTARI CLINICE
Manifestările clinice ale creșterii excesive a bacteriilor intestinale subțiri includ în mod clasic o combinație de disconfort abdominal cu balonare, flatulență sau diaree apoasă cronică. Steatoreea și pierderea în greutate din malabsorbția grăsimilor se pot manifesta, de asemenea, în special cu alterarea anatomiei intestinale (sindromul buclei oarbe). SIBO provoacă deficiențe de vitamine, în special B12. , provocând slăbiciune, ataxie senzorială și parestezie. Deficiența severă de Vit D din malabsorbție se poate prezenta cu amorțeală periorală, parestezii ale mâinilor și picioarelor și crampe musculare din hipocalcemie.
Acidoza D-lactică este un sindrom neurologic rar care se poate prezenta cu o stare mentală alterată, tulburări de vorbire, convulsii și ataxie. Acest sindrom rezultă din fermentarea bacteriană a carbohidraților neabsorbiți. Pacienții cu SIBO asociat cu sindromul intestinului scurt sau bypass jejunoileal pot dezvolta acest sindrom. SIBO a fost implicat în dezvoltarea bolii hepatice grase nealcoolice și hepatice, encefalopatie. Cu excepția cazului în care este evidentă o malnutriție severă, examenul fizic la acești pacienți este, în general, nedezvăluitor.
EVALUARE
Când un pacient prezintă semne și simptome referitoare la SIBO, diagnosticul obține sprijin suplimentar cu un test de respirație pozitiv cu carbohidrați sau o concentrație bacteriană de peste 1000 de unități formatoare de colonii/ml într-o cultură de aspirat jejunal. Un test de respirație pentru carbohidrați este un test neinvaziv, rapid și relativ ieftin. Testul folosește principiul conform căruia metabolismul fie a lactulozei/ lactitol, fie a glucozei substratul de carbohidrați de către bacterii va produce fie hidrogen, fie metan. Acest produs va fi apoi absorbit și excretat în respirația pacientului. O creștere de peste 20 de părți pe milion față de valoarea inițială în hidrogen în 90 de minute sau un nivel de metan de peste zece părți pe milion sunt rezultate pozitive.
Alte constatări de laborator care susțin un diagnostic ale SIBO pot include niveluri de vitamine și markeri ai malnutriției. Odată ce există o suspiciune de SIBO, trebuie luate în considerare teste suplimentare pentru a identifica etiologia. Anomaliile anatomice și ale mucoasei pot fi investigate cu imagistica abdominală și endoscopii. Testarea pentru tulburări de motilitate gastrointestinală anormală, insuficiență pancreatică și imunodeficiențe poate fi considerată de la caz la caz. Rareori, endoscopia cu biopsie a intestinului subțire este folosit.
La pacienții fără factori de risc specifici pentru SIBO, endoscopiile superioare și inferioare sunt în general efectuate pentru a exclude alte cauze precum gastrita atrofică și boala Crohn. Dacă endoscopiile sunt normale, se fac studii imagistice pentru a exclude obstrucția parțială, diverticulii, fistulele sau alte constatări inflamatorii. Enterografia magnetică crește sensibilitatea diagnosticării stricturilor intestinale subțire, dar este costisitoare.
Ar trebui efectuată o evaluare amănunțită a cauzei SIBO, deoarece SIBO este asociat cu ciroză, boli de rinichi, pancreatită cronică și tulburări de imunodeficiență. Alte rezultate anormale de laborator observate frecvent sunt anemia macrocitară, niveluri scăzute de B12, tiamină și niacină, niveluri crescute de acid folic, vitamina K și conținut crescut de grăsimi fecale. Foarte rar se raportează anemie microcitară sau hipoalbuminemia
TRATAMENT
Pilonul inițial al tratamentului îl reprezintă antibioticele pentru a eradica creșterea excesivă a bacteriilor și completarea oricăror deficiențe nutriționale. Metronidazolul, ciprofloxacina, tetraciclina, amoxicilină-clavulanat, neomicina și rifaximina sunt antibiotice utilizate în tratament, rifaximina fiind cea mai investigată. Vitamina și mineralele asociate deficiențele (vitamina B12, fier, tiamină, niacină și alte vitamine solubile în grăsimi) trebuie tratate în consecință.
Aproximativ 45% dintre pacienți vor avea SIBO recurent după terminarea terapiei cu antibiotice, cu rate mai mari de recurență la adulții în vârstă, după apendicectomie și utilizarea cronică a inhibitorilor pompei de protoni. La pacienții cu recidivă precoce, adică în decurs de trei luni, se administrează al doilea ciclu de antibiotice. La pacienții cu recurență tardivă peste trei luni, antibioticele sunt furnizate numai cu testul de respirație pozitiv al carbohidraților. SIBO recurent este tratabil fie cu același antibiotic inițial, fie cu antibiotic alternativ.
O dietă elementară poate fi utilizată în cazurile în care pacienții nu pot tolera antibioticele sau nu răspund la tratamentul cu antibiotice (după două ori). Studiile observaționale limitate sugerează inducerea remisiunii simptomelor SIBO, dar palatabilitatea slabă și costul ridicat limitează utilizarea acestora. Într-un studiu observațional, 80% dintre pacienți au obținut remisiunea (normalizarea testelor respiratorii și rezolvarea simptomelor) în decurs de două săptămâni.
Tratarea cauzei care stau la baza va ajuta la prevenirea simptomelor recurente. Profilaxia antibiotică (5-10 zile la două săptămâni sau lunar) trebuie rezervată pacienților cu mai mult de 4 episoade într-un an. Antibioticele sunt, în general, rotate pe parcursul a două până la trei luni. Colita și ileita asociate cu SIBO, de obicei, ar trebui să se rezolve cu tratamentul cu SIBO. Dacă simptomele severe persistă, acestea trebuie evaluate pentru IBD. Dacă simptomele nu se îmbunătățesc după două cursuri de tratament, clinicianul ar trebui să ia în considerare diagnostice alternative.
Probioticele, dieta cu oligo, di și monozaharide cu fermentație scăzută (FODMAP) și statinele nu au un rol dovedit în rezolvarea SIBO. Unii pacienți prezintă o îmbunătățire simptomatică.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Diagnosticele care produc diaree cronică ar trebui să fie în diferență și investigate în timp ce se evaluează creșterea excesivă a bacteriilor din intestinul subțire. Sindromul intestinului iritabil (IBS), boala celiacă (CD) și boala inflamatorie a intestinului (IBD) au toate o suprapunere considerabilă cu SIBO. Sindromul intestinului iritabil are dureri abdominale recurente legate de mișcările intestinului și este asociat cu o modificare a frecvenței sau a aspectului scaunului. Boala celiacă și SIBO au simptome clinice similare; cu toate acestea, boala celiacă va avea serologii celiace pozitive și un test de respirație cu carbohidrați negativ. Atât boala Crohn, cât și SIBO au inflamație neregulată a mucoasei. Cu toate acestea, boala Crohn ar putea demonstra în plus inflamație transmurală și granuloame la biopsie și implicare perianală cu fisuri anale și fistule.
COMPLICATII
Excesul cronic sever de bacterii intestinale subțiri poate duce la o pierdere semnificativă în greutate și o malnutriție severă, ceea ce duce la morbiditate și mortalitate substanțială. Recunoașterea precoce a SIBO poate trata digestia defectuoasă a nutrienților și poate preveni malnutriția. Dacă nu este tratată, SIBO poate duce la insuficiență intestinală.
SIBO este asociat cu producția în exces de amoniac și encefalopatie hepatică precipitată la pacienții cu boală hepatică de bază. SIBO din sindromul intestinului scurt sau bypass jejunal se poate prezenta cu acidoză D-lactică (confuzie și ataxie din fermentația bacteriană a carbohidraților neabsorbiți). Rolul a SIBO în steatohepatita non-alcoolică este neclară și sunt necesare studii suplimentare.
Bibliografie:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546634/